Konkurrensens logik, eller brist på sådan

Politiker med nyliberala värderingar, både till höger och vänster om blockgränsen, pratar gärna om konkurrens. Om hur man genom att konkurrensutsätta offentliga verksamheter kan tvinga dem att bli bättre, samtidigt som de som inte håller måttet per marknadens spelregler blir utspelade. Denna marknadsparadigm har man tillsynes okritiskt tagit till sig och tillämpat i offentliga sektorer som vård, omsorg och skola.

Förutom ideologiska argument som att det är förkastligt att se på omsorg som produktion, och att konkurrens aldrig är lika konstruktivt som samarbete, finns det även ett uppenbart problem med den nyliberala logiken. Fungerande konkurrens är nämligen inte ett magiskt naturfenomen. Det är något som uppstår på en marknad först när ett antal kriterier uppfylls.

Den viktigaste förutsättningen för att konkurrens ska fungera bra, i bemärkelsen gynna den bästa aktören över de sämre, är att konsumenterna gör välunderrättade och rationella val. I exempelvis skolan måste således blivande gymnasiestudenter välja utbildning baserad på skolans kvalitet.

Problemet är att denna typ av rationalitet inte är det som faktiskt ligger till grund för de flesta gymnasieval, vilket inte heller rimligtvis kan avkrävas en 15-åring. I en debattartikel i gårdagens Sydsvenskan sammanfattar utbildningsvetaren Anders Lovén forskning som visar att social bakgrund, kön, etnicitet och rentav slump är viktigare faktorer vid gymnasieval. Skolor konkurrerar alltså inte genom sin kvalitet, utan slumpen. Även incitament som ny teknik (iPads, bärbara datorer), betygsinflation, var vännerna går och skolans ”image” kan antas spela större roll i valet än vad som får genomslag i statistik som baseras på intervjuer.

Inom vårdsektorn är det primärvården som konkurrensutsatts kraftigast. Vem som helst kan starta en vårdcentral och medborgare måste sedan välja vilken vårdgivare de ska gå till. Men vad väljer folk? Enligt en rapport från Konkurrensverket är det väldigt få som byter vårdgivare när de väl skrivit in sig någonstans. En annan rapport från samma myndighet redovisar förvisso att 76% anser sig ha gjort ett inledande aktivt val, men utav dessa ”aktiva val” är två tredjedelar snarast ett ickeval, nämligen att stanna hos det av Landstinget förvalda alternativet, oftast den vårdcentral som ligger närmast bostaden. Det är inte så konstigt eftersom avstånd uppges som en av de viktigaste faktorerna för de flesta.

Individens val inom skola, vård och omsorg baseras alltså i väldigt stor utsträckning på annat än verksamhetens kvalitet. Det kan bero på att människor förutsätter en ungefär jämngod kvalitet oavsett vad de väljer. Men det innebär likväl att marknadens logik sätts ur spel, och konkurrens inte tillför något värde. Konkurrensen är enbart ideologiskt motiverad.

Där hade kontentan kunnat vara nådd, men det är viktigt att förstå att konkurrens inom välfärdssektorn inte är en harmlös ideologisk flirt, utan får allvarliga konsekvenser. Ett exempel är den överetablering som syns inte minst inom skolan, och som är ett resultat av den fria etableringsrätten och en förutsättning för konkurrensen. Istället för att de skolor som har problem väljs bort, blir effekten oftast att få skolor blir fullsatta. Det gör det svårt eller rentav omöjligt att planera budgetar, att anställa lärare, skolsköterskor och kuratorer på heltid, och annat som inte är ett problem på en stor skola med stadigt elevantal.

Inom primärvården utgår ersättningen till vårdgivare per besök, vilket betyder att vårdcentraler tjänar pengar på lättbehandlade patienters korta besök, exempelvis där behandlingen stannar vid att skriva ut medicin. I tidskriften Dagens Medicin rapporteras hur Stockholms Landstingsrevisorer konstaterar att kroniker och multisjuka trängs undan, helt enkelt därför att de inte omfattas av de ekonomiska incitament som vårdgivarna ges.

En vårdcentral får alltså bättre konkurrensposition om de flesta invånare i närområdet överlag är friska och på sin höjd drabbas av förkylningar eller andra lättare åkommor. Detta förstår så klart vårdgivarna, vilket är anledningen till att man hellre öppnar vårdcentraler i välmående områden än i områden med socioekonomiska problem. I Stockholm har det moderatledda landstinget rentav skurit ner på vården i svaga söderförorter för att ha råd att finansiera nyetablerade privata vårdcentraler i rikare områden på andra sidan stan. Resultatet blir en direkt fördelning av vårdresurser från de mest sjuka till de minst sjuka, och mer lönsamma, patienterna.

Liknande resultat ser vi på den nyligen avreglerade apotekmarknaden, där regeringen i konkurrensens heliga namn stoppar nyetableringar i glesbygd. Detta för att inte statliga Apoteket AB ska få för stor del av marknaden, vilket anses orättvist. Men orättvist mot vem? Mot riskkapitalbolaget Altor Equity som äger en av konkurrenterna, och där totalt trettio anställda har en snittlön på nästan 1,5 miljon, eller mot de glesbygdsbor som inte fick något apotek?

När nyliberala politiker argumenterar för konkurrens som kvalitetshöjande mekanism, kom ihåg att erfarenheten visar att det sällan fungerar. När konkurrens försvaras för rättvisans skull, kom ihåg att det finns all anledning att bli misstänksam. Det är inte fakta, utan den ideologiskt motiverande tilltron till marknaden, som ligger bakom regeringens konkurrenspolitik.

Menar jag då att konkurrens aldrig är något bra? Jo, konkurrens kan vara bra, men bara på marknaden där det hör hemma och fungerar. Vård, skola och omsorg är inga marknader. Det är samhällets service till invånarna och kan bara fungera bra när det är behov, och inte pengar, som styr.

Share Button